郭彤委员：

您提出的关于调整精神科医院病历书写要求的提案收悉，现答复如下：

正如您在提案中提到的近年来，随着经济发展和社会转型，精神心理问题与社会安全稳定、与公众幸福感受等问题交织叠加等特点日益凸显，精神病发病率呈逐年上升的趋势，而相当一部分精神疾病患者需要入院进行系统治疗。住院期间医生按照相关的病历书写规范记录患者疾病的发生、发展、变化、诊断、治疗和转归的全过程。精神疾病患者绝大多数都是慢性病患者，平均住院时间较长且病情稳定，这就需要医生每天利用大量时间去完成病历的书写，病程记录难免僵化。

我市目前各级各类医疗机构遵照执行的是卫生部2010年3月1日下发的《病历书写基本规范》，其中日常病程记录的书写要求是对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少一次，记录时间应当具体到分钟。病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。病危者每天要有上级医师查房。病重者要求每日或隔日1次上级医师查房，最长间隔不超过3天。对一般患者根据病情变化要求每周至少2-3次上级医师查房。沈阳市卫生行政主管部门严格按照国家、省相关规范要求对医疗机构的病历进行管理的同时制定并下发了沈阳市病历质量管理控制考核细则，每年对全市各级各类医疗机构的病历管理情况开展质控工作，以不断提高沈阳市医疗机构的病历管理水平，因为我们知道病历的记录和保存对患者、医院都有着非常重要的作用和意义。病历对患者而言：是健康档案，涉及患者健康状况、民事权利、个人隐私；病历对医务人员而言：是对患者进行诊断、治疗措施等医疗行为的详细记录，也是判断医务人员的业务水平、行为是非等凭证；病历对医疗方面而言：病案资料是维系医院之间信息传递，成为医务人员工作的桥梁、纽带作用。通过病历查阅使医务人员短时间内了解患者的健康史、家族史、既往病史、近期用药、医疗史、药物过敏史等重要信息、对当前病情判断、诊疗计划制度非常重要。具有“备忘”功能；病历对医院管理方面而言：病历是医院管理中的重要信息资料，可以了解到医院的医疗水平、管理水平、服务质量、医疗费用与医疗活动的比值等，同时也是制定各种计划、进行行政管理、医院决策的参考；病历对医疗纠纷及法律方面：是处理医疗纠纷、鉴定伤残等的重要法律依据；病历对医疗统计方面：大量数据来源于病案，规范准确的填写有利于各项数据的准确收集，尤其是病案首页的填写。

与此同时，考虑到精神科医院有其本身的疾病特点，接到代表的建议后我们走访了沈阳市精神卫生中心、沈阳市安宁医院两家精神卫生专科医院，听取了临床一线医生和病案管理人员的意见和建议，同时参考江苏省常熟市精神卫生中心（日常病程记录根据病危—病重—稳定—稳定的慢性病顺序，分别在1—2—3—5天记录一次）、上海市精神卫生中心（常规病程记录，慢性精神疾病患者中，病情不稳定时或有躯体疾病变化时应根据病情变化随时记录；病情稳定的患者中，住院超过6个月且未满1年者，至少5天记录一次；住院超过1年且未满2年者，至少2周记录一次；住院超过2年者，至少1月记录一次）的做法，我市拟定召开精神科医院专家座谈会，并计划去此项工作走在前列的先进城市精神卫生中心进行学习、调研相关内容，拟定我市精神科医院的病历书写规范（试行），并且制定相关精神科医院的病历书写质量控制考核标准，以逐步推动我市精神卫生工作全面健康发展。