沈阳市卫生健康委员会关于印发2021年沈阳市卫生健康系统医疗质量管理年工作方案的通知-沈阳市卫生健康委员会

在全市医疗机构的共同努力下，我市医疗质量和医疗安全水平呈现逐年稳步提升的态势。但是，医疗质量管理工作作为一项长期工作任务，需要从制度层面进一步加强保障和约束，实现全行业的统一管理和战线全覆盖。为了进一步建立完善医疗质量管理长效工作机制，创新医疗质量持续改进方法，充分发挥信息化管理的积极作用，不断提升医疗质量管理的科学化、精细化水平,提高不同医疗机构间医疗服务同质化程度，更好地保障广大人民群众的身体健康和生命安全，制定本方案。

一、指导思想

全面贯彻落实习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神，全面贯彻落实《医疗质量管理办法》（国家卫生和计划生育委员会令第10号）各项要求，认真落实2021年国家、辽宁省和沈阳市医疗管理会议精神，坚持以人民健康为中心，构建便民、利民、惠民的医疗服务体系，全面建立高质量的医疗卫生服务体系，提高全市医疗服务质量和水平。

二、多措并举，提升医疗质量管理水平

（一）全面提升服务质量

1.全面提升医疗服务能力

加强机构管理、强化服务意识、优化服务流程。加强预约诊疗、优化门急诊和出入院服务。深入开展同级医疗机构间检验、检查结果互认工作。强化老年常见慢性病诊治，开设老年病门诊。提升服务能力，减轻群众看病就医负担。积极发挥中医药特色优势，提升机构中医药服务能力和质量。继续实施进一步改善医疗服务行动计划深入抓好改善医疗服务行动的巩固与完善。坚持以问题为导向，针对医疗服务中的“堵点”、“难点”问题，巩固和完善预约诊疗、远程医疗等5项有效制度和多学科联合诊疗、日间手术等10项创新模式，促进管理精细化、流程一体化、服务多样化。

2.加强胸痛中心和卒中中心建设

对照《胸痛中心建设与管理指导原则》《辽宁省胸痛中心建设标准（试行）》，三级综合公立医院、县域（市、涉农区）内综合实力最强的县医院在12月底前建设完成胸痛中心建设。对照《医院卒中中心建设与管理指导原则》标准，三级综合公立医院在12月底前要完成三级医院卒中中心建设。县域（市、涉农区）内综合实力最强的县医院在12月底前要建成二级医院卒中中心。

3.实施急诊急救能力提升工程

深入贯彻“以人民健康为中心”的工作理念，在新冠疫情常态化防控背景下，尽最大努力满足人民群众看病就医需求，解决人民群众急、难、愁、盼问题，做好医疗机构急诊急救工作，实施进一步提升医疗机构急诊急救能力专项行动，提高对急诊急救工作重要性的认识，指导和加强医疗机构急诊科规范化建设，急诊科应当有固定的急诊医师和急诊护士，且不少于在岗医师、护士总数的75%，医师、护士梯队结构合理。急诊医师、护士应当具有3年以上临床工作经验，定期接受急救技能的再培训，再培训间隔时间原则上不超过2年。重点提高急危重症抢救能力、提升服务意识水平、优化流程布局、改善群众就医体验、加强院内院前信息联动一体化无缝衔接等工作，全力提升诊疗水平。

（二）全面提升医疗质量

4.认真落实各项医疗核心制度

严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，强化对临床路径工作考核力度，医疗机构实施临床路径管理病例占出院病例的比例必须达到50%，医疗机构实施临床路径管理的病种不少于100个。推进以电子病历为核心的医院信息化建设工作，提升医疗机构电子病历系统功能，建立门诊电子病历系统。贯彻落实《辽宁省医疗技术临床应用管理有关工作通知》建立医疗技术管理制度，建立手术分级管理制度，实施动态管理。

5.加强药事管理，全面推进临床合理用药

完善医疗机构药事管理组织体系，加强医疗机构药事管理。加强医院药学服务信息化建设，规范电子处方管理。落实《处方管理办法》，扎实开展“双十”监控工作。严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》。提高抗菌药物临床合理应用水平。加强中药质量的控制与监测，规范中成药、中药饮片的质量管理。

6.全面加强护理管理与质量的持续改进

确立护理管理组织体系。加强护理人力资源管理。根据分级护理的原则和要求，实施护理措施，有护理质量评价标准，建立可追溯机制。突出护理安全管理重要性。强化护理服务后勤支持保障。结合本院实际实施优势病种中医护理方案，积极开展辨证施护和中医护理技术操作。

（三）全面提升安全质量

7.落实患者安全目标，保障临床用血安全

促进医疗机构严格落实医疗质量安全不良事件采集、记录和报告相关制度，对发现的医疗质量安全不良事件实施严密的院内防范措施。严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。建立和完善特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱。严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误。加强临床用血管理，提高临床合理用血水平。全面贯彻落实《医疗机构临床用血管理办法》。二级以上医院设立临床用血管理委员会，履行管理职能。临床输血职能管理部门履行管理职责、临床输血病历完整、规范。

8.认真贯彻落实《医院感染管理办法》

全面提升医院感染监测、控制与管理工作，严格落实《医院感染管理办法》各项要求。建立医院感染管理组织，工作制度落实到位。预防和控制医院重点部门、重点环节的医院感染。重点加强手术室、普通病房、重症监护病房、新生儿病房、产房、采血室、内镜室、消毒供应中心、洗衣房等部门的院感防控管理。独立设置医院感染管理机构，配备专职人员。感染性疾病科设置符合要求，功能完备，发挥重要作用。

9.开展不合理医疗检查专项治理行动

进一步规范医疗行为，促进合理检查，提高医疗资源利用效率，降低医疗费用，切实维护人民群众健康权益，改善人民群众就医体验，按照国家卫生健康委《关于进一步规范医疗行为促进合理医疗检查的指导意见》要求，通过开展专项治理行动，严肃查处违反相关法律法规、诊疗技术规范，损害人民群众利益的不合理医疗检查（包括各类影像学检查、实验室检查、病理学检查等）行为，指导医疗机构建立健全规范医疗行为促进合理医疗检查的制度规范，营造良好的就医环境，推进建立医疗检查监管长效机制，切实保障人民群众健康权益。

三、实施步骤

（一）第一阶段（2021年5-9月）

1.医疗机构自查（2021年5-6月）

各区、县（市）卫健局、各医疗机构对照要求进行全面自查。认真梳理本单位服务质量、医疗质量和安全质量等方面存在的问题。以问题为导向，立即按照有关要求整改到位。

2.督查与检查（2021年7月）

各区、县（市）卫健局要对管辖的医疗机构服务质量、医疗质量和安全质量提升情况开展督查与检查。重点对群众投诉、举报较多、患者量较大、自查能力开展不积极的医疗机构组织有关专家进行暗访督查，对于整改提升不到位的医疗机构及时纠偏，督促整改。市卫生健康委负责对市管各医疗机构工作开展情况进行暗访督查。

3.总结评估、回头看（2021年8-9月）

各区、县（市）卫健局对辖区工作开展情况进行阶段总结评估，并开展"回头看"，确保整改落实到位。市卫生健康委将根据各地、各医疗机构专项行动开展情况，组成专家督导组适时对各地开展回头看督导检查。督导本着问题导向、刀刃向内、红脸出汗、防患未然，查找问题解决问题，达到整体提高的目的。各区、县（市）卫健局要宣传、推广专项行动中涌现出的好的做法和先进经验，树立典型。

（二）第二阶段（2021年10-12月）

在巩固第一阶段工作成果的基础上，推动服务质量、医疗质量和安全质量有效整合、全面提升。规范院内医疗管理质量与控制水平、提升医疗服务能力、确保医疗安全。各区县卫生健康局、市登记管理各医疗机构将医疗质量年活动工作总结于2022年1月14日前报送市卫生健康委。

四、工作要求

（一）提高政治站位，完善工作机制

要从维护人民群众健康权益的高度出发，提高政治站位，充分认识进一步提升医疗质量管理与控制能力的重大意义，加强组织领导，将提升医疗质量管理与控制能力作为卫生健康系统重点工作部署落实。各级各类医疗机构要主动作为，问题导向，细化整改措施，以本次活动为契机，进一步加强医疗机构管理，改进医疗质量，提升自身服务能力和水平。

（二）严格监管，狠抓工作落实

各区、县（市）卫健局，市管各医疗机构要加强对医疗质量的指导和监督，采取有力措施，对医疗工作推进不力的进行约谈和通报。充分发挥社会监督作用，广泛征集线索，开展暗访工作。各地、各医疗机构要在狠抓落实上下功夫，有效落实各项规章制度，坚决防止走过场、做表面文章，确保工作取得实效。

（三）标本兼治，健全长效机制

各区、县（市）卫健局，市管各医疗机构要加强对医疗质量管理与控制的管理与建设，增加人员，配置设备，改善条件，健全制度，严格管理，逐步建立规范化的医疗质量管理体系。对能够解决的问题，要立查立改、即知即改;对一时解决不了的，要盯住不放，持续整改。将医院主体责任、行政部门行业监管责任进一步压实，长效监管机制进一步理顺，监管能力进一步提升。

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