随着人口老龄化程度持续加深，老年认知障碍患病群体逐年增多。该病病程漫长、病情渐进衰退，不仅严重损害患者身心健康与生活能力，也给家庭照护、社会养老带来沉重压力。为切实提升区域内老年群体健康保障水平，沈阳市红十字会医院（沈阳市老年医院）认知障碍诊疗中心以树立和践行正确政绩观学习教育为契机，正式推行认知障碍全程规范化诊疗管理模式，打破传统单一看病诊疗局限，构建筛查、诊断、干预、康复、随访、照护指导一体化服务体系，全方位守护老年认知健康，取得良好临床成效与社会口碑。

破题——从“被动应对”到“主动防治”

在疾病筛查诊断环节，医院前移诊疗关口，联合基层社区卫生机构，将认知筛查纳入社区健康筛查项目，针对高龄老人、高血压、糖尿病、脑卒中病史等高危人群开展常态化摸排评估。医护人员运用专业认知测评量表，结合影像学、血液检验等辅助检查，综合判断认知损伤程度，精准区分轻度认知功能障碍、阿尔茨海默病等不同病症类型。依托院内多学科协作（MDT）机制，联合神经内科、康复科、营养科、中医科医护人员共同会诊分析，为后续个性化治疗筑牢根基，实现认知问题早发现、早判定。

72岁的王大爷半年前开始出现“记不住事”的情况：出门买菜经常忘带钱包、反复问家人“今天是几号”，后来甚至在家门口迷路。家属起初以为是“老糊涂”，直到王大爷出现情绪暴躁、拒绝洗澡等行为，才来到医院认知障碍诊疗中心就诊。经专业量表测评、头颅MRI检查及血液检验，王大爷被确诊为轻度阿尔茨海默病。诊疗团队结合其高血压病史、认知损伤程度及生活习惯，为他制定了“药物治疗+认知康复训练+居家照护指导”的个性化全程管理方案。

攻坚——从“单一治疗”到“系统干预”

临床干预与康复训练是延缓病情发展的核心环节。我院摒弃同质化治疗手段，开展电子化量表测评及AI大数据汇总分析，遵循“一人一策”原则制定诊疗方案。配套系统化非药物康复干预，开设认知训练专区，通过记忆力锻炼、思维逻辑训练、肢体协调康复、音乐感官舒缓等多元化项目，帮助患者保留认知功能与日常行为能力。同时依托云端大数据，根据患者的训练数据反馈，动态调整训练强度与治疗方案，循序渐进改善认知衰退症状，有效延缓疾病进展速度。

在人员配置上，医院创新构建以老年医学科、神经内科医师为主导，康复治疗师为核心、专科护士及照护指导师协同参与的跨学科服务团队，建立全流程闭环管理机制。在日常管理中，责任护士与康复师以组合形式协同作业，共同完成患者的训练指导、疗效评估与方案调整，确保康复过程有章可循、规范有序。

截至目前，医院认知障碍诊疗中心已完成辖区老年人认知健康筛查数千例，早期诊断轻度认知障碍患者1100余人次，常态化接受院内认知康复训练患者1060人，指导坚持长期居家规范康复训练患者约260人，连续接受康复训练6个月以上的患者复评结果显示，其认知功能、思维反应、日常自理能力均较就诊前有明显提升，同时对照护者的依赖度显著降低，有效减轻了家庭的人力及经济负担。

展望——构建老年认知友好型医疗服务生态圈

针对认知障碍患者居家照护难题，认知障碍诊疗中心同步开展家属协同照护指导服务。多数患者居家休养期间易出现情绪躁动、生活自理差、意外风险高等问题，医护人员定期向家属科普疾病常识、日常看护要点、情绪安抚技巧、饮食作息调理方法，解答居家照料中的各类困惑。通过线下科普课堂、一对一答疑、线上随访指导等多种形式，引导家属科学陪伴、理性照护，减少家庭照料压力，规避走失、摔伤、误食等安全隐患，搭建起医院诊疗、家庭陪护双向联动的照护体系。

开展认知障碍全程管理是一项系统工程，也是医院融入区域医养结合大生态的重要契机。下一步，医院将积极推进向上衔接优质医疗资源、向外拓展多元化服务链、向下扎根社区康复支持，构建覆盖“医院-社区-家庭”的连续照护体系，重点开展三项工作：一是建设老年认知康复实践培训基地，联合制定区域认知障碍照护服务标准，提升基层照护人员专业能力；二是开发智能照护决策系统，利用大数据优化患者评估、干预与随访流程，实现全周期动态管理；三是推动长期护理保险与认知障碍服务的有效衔接，探索覆盖“住院-康复-居家支持”全链条的连续照护新模式。

随着区域内统一认知障碍照护服务平台的逐步完善，沈阳市红十字会医院将持续深化“院内照护-社区康复-居家支持”全链条服务，致力于让更多老年认知障碍患者获得有尊严、有质量的晚年生活，真正实现“老有所护、老有所安”。

作者：沈雷

来源：沈阳市红十字会医院

编辑：王宝瑞 黄迪

校对：陈泽明

初审：李济强

审核：崔乐文